Sobre el riesgo en la ciencia, la política y el debate sobre las adicciones

Investigando otras cosas he ido a parar a este editorial de John Holmes y Harry Sumnall en la revista Addiction sobre el riesgo. Creo que merecería la pena traducirlo y así lo he hecho. Ahí va.

El concepto de riesgo debería usarse con cuidado en la ciencia, política y debate sobre adicciones debido a su complejidad y su potencial para informar, distorsionar o moldear de otro modo las perspectivas de las partes interesadas, incluyendo al público en general. Los recientes y destacados ejemplos del Reino Unido demuestran que, a menudo, no se está teniendo dicho cuidado.

El concepto de riesgo juega un papel central en la ciencia, la política y el debate en torno a las adicciones. El riesgo es crítico para nuestro entendimiento de la nocividad de las sustancias y comportamientos adictivos y para el diseño de políticas preventivas apropiadas. Sin embargo, el riesgo es un concepto complejo. Su maleabilidad estadística significa que presentar los riesgos en términos absolutos o relativos, o en comparación con los daños potenciales de actividades cotidianas, puede informar, distorsionar o estimular el debate [1]. Los riesgos tampoco existen solamente en forma numérica. Se personifican a través de sensaciones de miedo, aprensión, excitación y éxito. Se interpretan de manera distinta dependiendo de la credibilidad del comunicador a los ojos del receptor, de modo que sus comportamientos pasados o las identidades institucionales (por ejemplo, industria o gobierno) pueden socavar incluso mensajes sólidamente evidenciados y adecuadamente comunicados [2]. Tanto profesionales como no profesionales se las tienen que ver con el riesgo, pero están sujetos a numerosos sesgos y, a menudo, a una comprensión estadística limitada [3]. Finalmente, el riesgo se construye socialmente a través del discurso, con referencia a las actividades cotidianas, las experiencias pasadas y los casos anómalos como “la anciana que fumaba todos los días, pero vivió hasta los cien años” [4].

Por tanto, el riesgo debe ser tratado con cuidado, quizás más en una época en la que los procesos políticos, el periodismo y la autoridad científica se enfrentan a grandes amenazas. Los mensajes de riesgo deben ser proporcionadamente convincentes y estar informados por una conciencia de las respuestas probables y deseadas de los destinatarios y los canales de comunicación, tales como las noticias y los medios de comunicación social. Sin embargo, tres ejemplos muy conocidos en el Reino Unido ilustran deficiencias comunes:

  1. Cigarrillos electrónicos. El debate en torno a los cigarrillos electrónicos es en parte un desacuerdo de buena fe sobre cómo responder a un impacto externo a la política de control del tabaco. Lo que está en juego se ve acentuado por las amenazas a la identidad profesional a medida que la influencia se desplaza parcialmente de los actores de salud pública a los vapeadores, los mercados y la industria tabaquera. Sin embargo, las afirmaciones sobre los riesgos de los cigarrillos electrónicos han sido totalmente inconsistentes. Por ejemplo, la declaración consensuada de Public Health England de que los cigarrillos electrónicos son “un 95% más seguros” que los cigarrillos tradicionales [5] ha sido atacada y defendida en The Lancet y BMJ, y la disputa ha sido señalada de manera destacada en los medios de comunicación británicos [6,7].
  2. Alcohol y cáncer. En una serie de comentarios ampliamente difundidos, el Chief Medical Officer (CMO) para Inglaterra dijo a un comité parlamentario del Reino Unido que la gente debería decidir lo siguiente cada vez que beban alcohol: ¿Quiero mi vaso de vino o quiero aumentar mi riesgo de cáncer de mama?” [8]. Dejando de lado la elección erróneamente formulada y la pobre correspondencia con la evidencia de procesos automáticos y dirigidos por heurísticos por medio de los cuales las opciones conductuales son típicamente llevadas a cabo [9], un consejo similarmente abstemio es ofrecido por el Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer (WCRF, por sus siglas en inglés) que recomienda “No bebas alcohol” ya que “cualquier cantidad aumenta tu riesgo de padecer cáncer” [10].
  3. Nuevas sustancias psicoactivas (NPS). La Ley de Sustancias Psicoactivas del Reino Unido de 2016 somete a control todas las NPS no exentas debido a su psicoactividad y no a su potencial nocividad. Si bien reconocemos que hay lagunas en los datos científicos, la Ley también presenta riesgos derivados de una amplia gama de sustancias (por ejemplo, los nuevos opioides y el óxido nitroso) como equivalentes [11].

Estos ejemplos ilustran cuatro problemas del discurso contemporáneo sobre el riesgo relacionado con las adicciones.

En primer lugar, no se presta atención a los niveles absolutos de riesgo. Ni el CMO ni el WCRF cuantifican los riesgos en sus declaraciones. Sin embargo, el Cancer Research de Reino Unido estima que, bebiendo un pequeño vaso de vino cada día (aproximadamente 12 gramos de alcohol), el riesgo a lo largo de la vida absoluto de un adulto británico medio de ser diagnosticado de cáncer en la boca aumenta de un 0,5 a un 0,6 por ciento, mientras que el riesgo equivalente de cáncer de mama para las mujeres se incrementaría de un 11,1 a un 11,7 por ciento [12]. Dado que una gran proporción de personas bebedoras consumen menos de dicha cantidad, que el consumo de alcohol a estos niveles podría beneficiar la salud cardiovascular (aunque en menor medida y de forma más selectiva de lo que sugieren algunos estudios) y que la epidemiología del alcohol es muy imprecisa [13], la justificación para el enfoque alarmista o prohibicionista no está clara.

En segundo lugar, la aceptabilidad del riesgo rara vez es discutida explícitamente, a pesar de su importancia para juzgar cuándo los riesgos se gestionan adecuadamente y las campañas de control adicionales deberían cesar [14]. Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud ha señalado que es poco probable que los cigarrillos electrónicos sean “inofensivos” [15], pero que actividades cotidianas y no cuestionadas como los deportes, los viajes y las duchas también conllevan riesgos, por lo que el valor de la “inocuidad” como norma para juzgar los riesgos es cuestionable [16]. En el caso de las drogas ilegales, el debate sobre la aceptabilidad del riesgo se ve limitado por la falta de comprensión entre el público y los responsables políticos de sus placeres y daños potenciales, junto con marcos a menudo estrechos para considerar los riesgos (por ejemplo, sobredosis, adicción). Por el contrario, recientemente se han establecido directrices sobre el consumo de alcohol con referencia a los niveles de riesgo aparentemente aceptados para otras actividades (por ejemplo, conducir), pero hay pocas pruebas directas disponibles sobre los riesgos aceptables del alcohol [13,17].

En tercer lugar, existe una tensión entre el riesgo a nivel poblacional y el riesgo a nivel individual. La influyente paradoja preventiva de Rose demuestra que los pequeños cambios conductuales en individuos de bajo riesgo pueden producir grandes beneficios para la salud de las poblaciones [18]. Sin embargo, esta lógica de reducción agrupada de riesgos no casa bien con el aumento de la responsabilidad en materia de salud que los responsables políticos de muchos países de altos ingresos imponen a los individuos [19]. Si los individuos van a participar en, y ser juzgados por, la autogesión activa y permanente de su salud, no está claro como deben hacer uso de información con frecuencia contradictoria e incompleta sobre riesgos pequeños e inciertos asociados con patrones y niveles particulares de consumo de sustancias adictivas.

Finalmente, el riesgo se experimenta y se mide. Las perspectivas epidemiológicas no expertas (legas) enfatizan que la implicación del público con el riesgo no es un proceso estadístico sino uno enraizado en la biografía, la experiencia, el contexto, el discurso y la sensación corporal [4]. El consumo de sustancias adictivas no refleja típicamente una actitud temeraria, sino sensaciones placenteras, una recompensa ocasional para uno mismo o un entorno en el que las advertencias sanitarias son percibidas con escepticismo, en competencia con otras informaciones o con ninguna. Las declaraciones sobre el riesgo que no tienen en cuenta este aspecto más amplio del contexto pueden ser rechazadas, distorsionadas o ignoradas.

En última instancia, estos problemas sugieren la necesidad de que científicos, responsables políticos y autoridades públicas presten más atención a la naturaleza compleja del riesgo. La atención que se presta en la actualidad a las estadísticas epidemiológicas y a la persistencia de prácticas normativas que presentan todos los riesgos como importantes para el público, independientemente de su magnitud, certeza, naturaleza y contexto, significa que el mayor de los riesgos podría ser que la gente dejara de escuchar, que la duramente ganada credibilidad científica se desperdiciara y que la formulación de políticas se tambaleara erráticamente entre la negligencia del laissez-faire y un exceso de mano dura.

Referencias

1. Goldacre B. Bad Science. London: Harper Perennial; 2009.

2. Beck U. Risk Society: Towards a New Modernity. London: Sage; 1986.

3. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. London: Penguin Books Ltd; 2011.

4. Frankel S., Davison C., Davey S. G. Lay epidemiology and the rationality of responses to health education. Br J Gen Pract 1991; 41: 428–30.

5. McNeill A., Brose L. S., Calder R., Hitchman S. C., McRobbie P. H. E-cigarettes: an evidence update: a report commissioned by Public Health England. London: Public Health England; 2015.

6. McKee M., Capewell S. Evidence about electronic cigarettes: a foundation built on rock or sand? BMJ 2015; 351: h4863.

7. Lancet E-cigarettes: Public Health England’s evidence-based confusion. Lancet 2015; 386: 829.

8. BBC England’s medical chief gives stark alcohol warning. 2016. Available at: http://www.bbc.co.uk/news/health-354 71958 (accessed 22 August 2017) (Archived at http:// www.webcitation.org/6t6KCqswF).

9. Marteau T. M., Hollands G. J., Fletcher P. C. Changing human behavior to prevent disease: the importance of targeting automatic processes. Science 2012; 337: 1492–5.

10. World Cancer Research Fund. Don’t drink alcohol. 2017. Available at: https://www.wcrf-uk.org/uk/preventing-cancer/ cancer-prevention-recommendations/dont-drink-alcohol (accessed 22 August 2017) (Archived at http://www. webcitation.org/6t6KOoQeT).

11. Stevens A., Fortson R., Measham F., Sumnall H. Legally flawed, scientifically problematic, potentially harmful: the UK psychoactive substance bill. Int J Drug Policy 2015; 26: 1167–70.

12. Cancer Research UK. New alcohol guidelines to cut cancer risk. 2016. Available at: http://scienceblog.cancerresearchuk. org/2016/01/08/new-alcohol-guidelines-to-help-cut-cancerrisk/ (accessed 22 August 2017) (Archived at http://www. webcitation.org/6t6KTGUB2).

13. Holmes J., Angus C., Buykx P., Ally A., Stone T., Meier P. Mortality and morbidity risks from alcohol consumption in the UK: analyses using the Sheffield Alcohol Policy Model (v.2.7) to inform the UK Chief Medical Officers’ review of the UK lower risk drinking guidelines. Sheffield: ScHARR, University of Sheffield; 2016.

14. Rehm J., Lachenmeier D. W., Room R. Why does society accept a higher risk for alcohol than for other voluntary or involuntary risks? BMC Med 2014; 12.

15. World Health Organization. Electronic nicotine delivery systems and electronic non-nicotine delivery systems (ENDS/ ENNDS). Conference of the parties to the WHO Framework Convention on Tobacco Control, Seventh session, Delhi, Indi, 7–12 November 2016, Provisional agenda item 552; 2016.

16. Blastland M., Spiegelhalter D. The Norm Chronicles: Stories and Numbers About Danger. London: Profile Books; 2013.

17. Room R., Rehm J. Clear criteria based on absolute risk: reforming the basis of guidelines on low-risk drinking. Drug Alcohol Rev 2012; 31: 135–40.

18. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol 2001; 30: 427–32. 19. Ayo N. Understanding health promotion in a neoliberal climate and the making of health conscious citizens. Critical Public Health 2012; 22: 99–105.

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